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Formulaire pour Courtier en assurance :

N° Immatriculation ORIAS* :             Nom de votre cabinet* : N° d'immatriculation RCS* : Nom du dirigeant* : Lieu d'immatriculation* :         Ville* :     Adresse du siège* :     Code postal* :     N° de téléphone* : N° de Fax : E-Mail* : Site internet : Date de création* :   Statut* : SARL EURL Autres Nombre de collaborateur(s) * : Nombre de point(s) de vente* :       Situation des points de vente (nom des villes) : Disposez-vous d'une Responsabilité Civile Professionnelle en cours* ? : OUI  NON Disposez-vous d'une Garantie Financière en cours* ? : OUI  NON Etes-vous déjà Intermédiaire en Opérations de Banque* ? : OUI   NON Répartition de votre portefeuille :         Particuliers (en proportion) : %   Entreprise (en proportion) : %           Cocher vos 3 plus importants domaines d'activité :   Cocher vos 3 plus importants domaines d'activité : Prévoyance     Prévoyance   Santé     Santé   IARD     IARD   Epargne & Patrimoine     Risques d'entreprise   Assurance | Emprunteur     Intermédiaire en Opération de banque     Vous êtes intéressés par le(s) produit(s) suivant(s)* : Solutions Automobile Hors Normes :   - Assurance automobile Aggravé   - Assurance automobile Non paiement   - Assurance automobile Alcoolémie   - Assurance automobile Sans Antécédent   - Assurance automobile Conducteur Novice   - Assurance automobile Conducteur Senior   Solution Assurance automobile classique   _____________________________________   Assurance Auto Temporaire   _____________________________________   Solution | Emprunteur   _____________________________________     Solution Financements   - Regroupement de crédits   - Prêt personnel   - réserve de crédit Votre portefeuille actuel   Nombre de contrats Auto classique en portefeuille actuel :   Nombre de contrats Auto Aggravés en portefeuille actuel :   Volume annuel de Prêts (en k€) :  en Prêts immobiliers en Prêts à la consommation Vos collaborateurs :      Activités Nom Prénom Tél. E-mail Auto. classique Auto. Hors Normes Auto. Assurance Temporaire Assurance de prêts Rachats de crédits Prêts personnels Partenariat   Quelles sont vos attentes dans le cadre d'un partenariat avec le groupe François Bernard ? Personne à contacter pour le partenariat : Nom* : Prénom* : Téléphone* : E-mail* :

*Champs Obligatoires

Formulaire pour Agent général :

N° Immatriculation ORIAS* :             Nom de votre cabinet* : N° d'immatriculation RCS* : Nom du dirigeant* : Lieu d'immatriculation* :     Ville* :     Adresse du siège* :     Code postal* :     N° de téléphone* : N° de Fax : E-Mail* : Site internet : Date de création* :   Statut : Agent avec structure de courtage Enseigne : Choisissez - AGF - Aviva Assurances - Axa Assurances - Gan Assurances - Generali - GMF - MMA - Mutuelle de Poitiers - Swisslife (société suisse) - Thelem Assurances     Si autres, précisez : Nombre de collaborateur(s) * : Nombre de point(s) de vente* :   Situation des points de vente (nom des villes) : Disposez-vous d'une Responsabilité Civile Professionnelle en cours* ? :  OUI  NON Disposez-vous d'une Garantie Financière en cours* ? : OUI  NON Disposez-vous d'une connexion internet indépendante de votre compagnie : OUI  NON Etes-vous déjà Intermédiaire en Opérations de Banque* ? : OUI   NON Répartition de votre portefeuille :         Particuliers (en proportion) : %   Entreprise (en proportion) : %           Cocher vos 3 plus importants domaines d'activité :   Cocher vos 3 plus importants domaines d'activité : Prévoyance     Prévoyance   Santé     Santé   IARD     IARD   Epargne & Patrimoine     Risques d'entreprise   Assurance emprunteur         Intermédiaire en Opération de banque     Vous êtes intéressés par le(s) produit(s) suivant(s)* : Solutions Automobile Hors Normes :   - Assurance automobile Aggravé   - Assurance automobile Non paiement   - Assurance automobile Alcoolémie   - Assurance automobile Sans Antécédent   - Assurance automobile Conducteur Novice   - Assurance automobile Conducteur Senior   Solution Assurance automobile classique   _____________________________________   Assurance Auto Temporaire   _____________________________________   Solution | Emprunteur   _____________________________________     Solution Financements   - Regroupement de crédits   - Prêt personnel   - réserve de crédit Votre portefeuille actuel   Nombre de contrats Auto classique en portefeuille actuel :   Nombre de contrats Auto Aggravés en portefeuille actuel :   Volume annuel de Prêts (en k€) :  en Prêts immobiliers en Prêts à la consommation Vos collaborateurs :      Activités Nom Prénom Tél. E-mail Auto. classique Auto. Hors Normes Auto. Assurance Temporaire Assurance de prêts Rachats de crédits Prêts personnels Partenariat   Quelles sont vos attentes dans le cadre d'un partenariat avec le groupe François Bernard ? Personne à contacter pour le partenariat : Nom* : Prénom* : Téléphone* : E-mail* :

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