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Formulaire pour Courtier en assurance


N° Immatriculation ORIAS* :    
       
Nom de votre cabinet* : N° d'immatriculation RCS* :
Nom du dirigeant* : Lieu d'immatriculation* :
       
Ville* :    
Adresse du siège* :    
Code postal* :    
N° de téléphone* : N° de Fax :
E-Mail* : Site internet :
Date de création* :  

Statut* : SARL EURL Autres

Nombre de collaborateur(s) * :
Nombre de point(s) de vente* :
     

Situation des points de vente (nom des villes) :


Disposez-vous d'une Responsabilité Civile Professionnelle en cours* ? :
OUI 
NON
Disposez-vous d'une Garantie Financière en cours* ? :
OUI 
NON
Etes-vous déjà Intermédiaire en Opérations de Banque* ? :
OUI 
 NON


Répartition de votre portefeuille :
       
Particuliers (en proportion) : %   Entreprise (en proportion) : %
         
Cocher vos 3 plus importants domaines d'activité :   Cocher vos 3 plus importants domaines d'activité :
Prévoyance     Prévoyance  
Santé     Santé  
IARD     IARD  
Epargne & Patrimoine     Risques d'entreprise  
Assurance | Emprunteur    
Intermédiaire en Opération de banque    


Vous êtes intéressés par le(s) produit(s) suivant(s)* :

Solutions Automobile Hors Normes :
  - Assurance automobile Aggravé
  - Assurance automobile Non paiement
  - Assurance automobile Alcoolémie
  - Assurance automobile Sans Antécédent
  - Assurance automobile Conducteur Novice
  - Assurance automobile Conducteur Senior
  Solution Assurance automobile classique
  _____________________________________
  Assurance Auto Temporaire
  _____________________________________
  Solution | Emprunteur
  _____________________________________
   

Votre portefeuille actuel

 
Nombre de contrats Auto classique en portefeuille actuel :  
Nombre de contrats Auto Aggravés en portefeuille actuel :  
Volume annuel de Prêts (en k€) : 
en Prêts immobiliers
en Prêts à la consommation

Vos collaborateurs : 

 
  Activités Nom Prénom Tél. E-mail
Auto. classique
Auto. Hors Normes
Auto. Assurance Temporaire
Assurance de prêts
Rachats de crédits
Prêts personnels


Partenariat  

Quelles sont vos attentes dans le cadre d'un partenariat avec le groupe François Bernard ?

Personne à contacter pour le partenariat :
Nom* : Prénom* :
Téléphone* : E-mail* :

*Champs Obligatoires

Formulaire pour Agent général


N° Immatriculation ORIAS* :    
       
Nom de votre cabinet* : N° d'immatriculation RCS* :
Nom du dirigeant* : Lieu d'immatriculation* :
   
Ville* :    
Adresse du siège* :    
Code postal* :    
N° de téléphone* : N° de Fax :
E-Mail* : Site internet :
Date de création* :  

Statut : Agent avec structure de courtage

Enseigne
:
   

Si autres, précisez :

Nombre de collaborateur(s) * :
Nombre de point(s) de vente* :

 
Situation des points de vente (nom des villes) :

Disposez-vous d'une Responsabilité Civile Professionnelle en cours* ? :
 OUI  NON
Disposez-vous d'une Garantie Financière en cours* ? :
OUI  NON
Disposez-vous d'une connexion internet indépendante de votre compagnie :
OUI  NON
Etes-vous déjà Intermédiaire en Opérations de Banque* ? :
OUI 
 NON

Répartition de votre portefeuille :
       
Particuliers (en proportion) : %   Entreprise (en proportion) : %
         
Cocher vos 3 plus importants domaines d'activité :   Cocher vos 3 plus importants domaines d'activité :
Prévoyance     Prévoyance  
Santé     Santé  
IARD     IARD  
Epargne & Patrimoine     Risques d'entreprise  
Assurance emprunteur        
Intermédiaire en Opération de banque    

Vous êtes intéressés par le(s) produit(s) suivant(s)* :

Solutions Automobile Hors Normes :
  - Assurance automobile Aggravé
  - Assurance automobile Non paiement
  - Assurance automobile Alcoolémie
  - Assurance automobile Sans Antécédent
  - Assurance automobile Conducteur Novice
  - Assurance automobile Conducteur Senior
  Solution Assurance automobile classique
  _____________________________________
  Assurance Auto Temporaire
  _____________________________________
  Solution | Emprunteur
  _____________________________________
   




Votre portefeuille actuel

 
Nombre de contrats Auto classique en portefeuille actuel :  
Nombre de contrats Auto Aggravés en portefeuille actuel :  
Volume annuel de Prêts (en k€) : 
en Prêts immobiliers
en Prêts à la consommation
Vos collaborateurs : 

 
  Activités Nom Prénom Tél. E-mail
Auto. classique
Auto. Hors Normes
Auto. Assurance Temporaire
Assurance de prêts
Rachats de crédits
Prêts personnels


Partenariat  

Quelles sont vos attentes dans le cadre d'un partenariat avec le groupe François Bernard ?

Personne à contacter pour le partenariat :
Nom* : Prénom* :
Téléphone* : E-mail* :

*Champs Obligatoires  

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*Champs Obligatoires



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