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Formulaire pour Courtier en assurance


N° Immatriculation ORIAS* :    
       
Nom cabinet* : N° d'immatriculation RCS* :
Lieu d'immatriculation* :    
       
Ville* :    
Adresse du siège* :    
Code postal* :    
N° de téléphone* : N° de Fax :
E-Mail* : Site internet :
Date de création* :  

Statut* : SARL EURL Autres

Nombre de point(s) de vente* :
     

Situation des points de vente (nom des villes) :


Disposez-vous d'une Responsabilité Civile Professionnelle en cours* ? :
OUI 
NON
Disposez-vous d'une Garantie Financière en cours* ? :
OUI 
NON
Etes-vous déjà Intermédiaire en Opérations de Banque* ? :
OUI 
 NON




Répartition de votre portefeuille :
       
Particuliers (en proportion) : %   Entreprise (en proportion) : %
         
Cocher vos 3 plus importants domaines d'activité :   Cocher vos 3 plus importants domaines d'activité :
Prévoyance     Prévoyance  
Santé     Santé  
IARD     IARD  
Epargne & Patrimoine     Risques d'entreprise  
Assurance | Emprunteur    
Intermédiaire en Opération de banque    


Vous êtes intéressés par le(s) produit(s) suivant(s)* :

Solutions Automobile Hors Normes :
  - Assurance automobile Aggravé
  - Assurance automobile Non paiement
  - Assurance automobile Alcoolémie
  - Assurance automobile Sans Antécédent
  - Assurance automobile Conducteur Novice
  - Assurance automobile Conducteur Senior
  Solution Assurance automobile classique
  _____________________________________
  Assurance Auto Temporaire
  _____________________________________
  Solution | Emprunteur
  _____________________________________
   

Votre portefeuille actuel

 
Nombre de contrats Auto classique en portefeuille actuel :  
Nombre de contrats Auto Aggravés en portefeuille actuel :  
Volume annuel de Prêts (en k€) : 
en Prêts immobiliers
en Prêts à la consommation

Partenariat  

Quelles sont vos attentes dans le cadre d'un partenariat avec le groupe François Bernard ?



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